Το παραεδρικό απόστημα και συρίγγιο

(παρά την έδρα ή αλλιώς πρωκτό) είναι συχνές παθήσεις. Αναγνωρίστηκαν από αρχαιοτάτων χρόνων και η πρώτη περιγραφή τους αποτυπώθηκε σε Αιγυπτιακό πάπυρο του 1550 π.Χ. ενώ μία μέθοδος θεραπείας που ανακαλύφθηκε από τον Ιπποκράτη (460-377 π.Χ.) χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα.

Αποτελούν εκδηλώσεις μίας ευρύτερης κατηγορίας παθήσεων της περιοχής που ορίζεται ως ορθοπρωκτική σήψη. Πρόκειται για μικροβιακές λοιμώξεις της περιοχής και στα πλαίσια μιας απλουστευμένης ερμηνείας, το απόστημα θεωρείται ως η οξεία μορφή της λοίμωξης ενώ το συρίγγιο αποτελεί τη χρόνια κατάσταση της ίδιας νόσου. Βέβαια, σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί απόστημα και συρίγγιο να μη σχετίζονται μεταξύ τους και να εμφανίζονται ανεξάρτητα το ένα από το άλλο.

Ειδική κατηγορία περαεδρικών αποστημάτων και συριγγίων αποτελούν αυτά που οφείλονται σε φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου (συνηθέστερα στη νόσο του Crohn). Αυτά μπορεί να είναι πολλαπλά και ιδιαίτερα δύσκολα στη θεραπεία τους.

ΠΑΡΑΕΔΡΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ

Πρόκειται για συλλογή πύου στην περιοχή μετά από τη μόλυνση με μικροοργανισμούς.

Πως δημιουργείται το παραεδρικό απόστημα;

Η αιτία της λοίμωξης αναγνωρίζεται στους πρωκτικούς αδένες. Εφόσον μολυνθεί κάποιος από τους πρωκτικούς αδένες, οι οποίοι εκβάλουν στο εσωτερικό του πρωκτού, η λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί προς οποιαδήποτε κατεύθυνση. Άλλες αιτίες για τη δημιουργία παραεδρικών αποστημάτων είναι η ανοσοκαταστολή, οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, το τραύμα, ακτινοβολία της περιοχής, ραγάδα κ.α.

Ποια είναι τα συμπτώματα και πως γίνεται η διάγνωση του παραεδρικού αποστήματος;

Τα συμπτώματα ενός παραεδρικού αποστήματος περιλαμβάνουν:

• Περιπρωκτικός πόνος βραχείας διάρκειας, ανεξάρτητος με την αφόδευση
• Τοπικά σημεία φλεγμονής όπως σκληρία, ερυθρότητα, πρήξιμο, θερμότητα που μπορεί να επεκταθούν σε όσχεο, γλουτούς, μηρό
• Πυρετός
• Συχνή αυτόματη παροχέτευση πύου από το υπερκείμενο δέρμα

Η διάγνωση είναι εύκολη. Η απλή επισκόπηση της περιοχής αρκεί και επιπλέον χειρισμοί δεν χρειάζονται και δεν γίνονται γιατί προκαλούν αφόρητο πόνο στον ασθενή.

Ποια είναι η θεραπεία του παραεδρικού αποστήματος;

Η θεραπεία είναι μόνο χειρουργική. Γίνεται διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος, επιμελής καθαρισμός της περιοχής και το τραύμα αφήνεται ανοικτό ώστε να παροχετεύει απρόσκοπτα το περιεχόμενό του μέχρι να κλείσει κατά δεύτερο σκοπό.

Η επέμβαση διενεργείται κάτω από γενική αναισθησία του ασθενούς, διότι η περιοχή είναι εξαιρετικά επώδυνη και η τοπική αναισθησία δεν είναι αποτελεσματική λόγω της έντονης φλεγμονής. Με την αναισθησία μπορεί να γίνει επίσης πληρέστερη εξέταση της περιοχής, που μπορεί να αποκαλύψει άλλα συνυπάρχοντα προβλήματα (συρίγγια κ.α.).

Μετά την επέμβαση χορηγείται αντιβιωτική θεραπεία και συστείνεται επιμελής υγιεινή της περιοχής και τακτικές αλλαγές του τραύματος μέχρι την πλήρη επούλωσή του.

Ποια είναι τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπειας του παραεδρικού αποστήματος;

Τα άμεσα αποτελέσματα είναι θεαματικά. Επέρχεται άμεση ύφεση όλων των τοπικών και συστηματικών (πυρετός, κακουχία) σημείων της λοίμωξης και της φλεγμονής και ο ασθενής εμφανίζει ταχεία βελτίωση. Το εξιτήριο από την κλινική γίνεται συνήθως εντός 24ώρου, μετά την πρώτη αλλαγή του τραύματος.

Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα εξαρτώνται από το αρχικό αίτιο της λοίμωξης και από την ανατομική θέση του αρχικού αποστήματος και τη σχέση αυτού με τους σφιγκτήρες μύες (περιεδρικό, ευθυϊσχιακό, διαμεσοσφιγκτηριακό, μεταπρωκτικό, υποβλεννογόνιο ή άνωθεν του ανελκτήρα απόστημα).

Σε γενικές γραμμές, το 10% των αποστημάτων υποτροπιάζουν, ενώ το 40% περίπου των αποστημάτων καταλήγουν στη δημιουργία συριγγίου εφόσον δεν αντιμετωπιστούν επειγόντως και αποτελεσματικά.

ΠΑΡΑΕΔΡΙΚΟ ΣΥΡΙΓΓΙΟ

Συρίγγιο σημαίνει η δημιουργία ενός μη φυσιολογικου πόρου επικοινωνίας με δύο ανοίγματα ένα στο έντερο και ένα στο δέρμα. Τα παραεδρικά συρίγγια προέρχονται συνήθως από μία εντοπισμένη λοίμωξη των αδένων του πρωκτού και εμφανίζονται κλινικά μετά από παροχέτευση παραεδρικού αποστήματος. Το ένα ή το άλλο ανοιγμα στις άκρες του συριγγώδους πόρου μπορεί να κλείσει οποιαδήποτε στιγμή. Εάν κλείσουν ταυτόχρονα και τα δύο ανοίγματα, τότε δημιουργείται εκ νέου παραεδρικό απόστημα. Επαναλαμβανόμενα επεισόδια αποστηματοποίησης και επανασηραγγοποίησης προκαλούν επιπρόσθετα και πιο σύνθετα συρίγγια.

Τα παραεδρικά συρίγγια ταξινομούνται με βάση την πορεία του σηραγγώδους πόρου σε σχέση με το μυϊκό σύστημα της περιοχής (δηλαδή το σφιγκτηριακό μηχανισμό) και μπορεί να είναι μεσοσφιγκτηριακά, διασφιγκτηριακά, υπερσφιγκτηριακά ή εξωσφιγκτηριακά.

Ποια είναι τα σημεία και τα συμπτώματα του παραεδρικού συριγγίου;

Η πορεία της νόσου συχνά είναι ασαφής και μπορεί ένα παραεδρικό συρίγγιο να παραμείνει ασυμπτωματικό εφ’ όρου ζωής.

Τα συμπτωματικά συρίγγια μπορεί να προκαλέσουν μικρή διαφυγή κοπράνων, εκροή πύώδους υλικού από το δέρμα, κνησμό (φαγούρα), χρόνιο αίσθημα ενόχλησης και ποικίλου βαθμού φλεγμονή γύρω από τον εξωτερικό πόρο του συριγγίου. Επίσης μπορεί να παρουσιαστούν πολλαπλά επεισόδια αποστηματοποίησης και επέκτασης των συριγγίων.

Ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία των παραεδρικών συριγγίων;

Η αντιβίωση δεν μπορεί να διαπεράσει τους ιστούς της περιοχής και άρα δεν προσφέρει ούτε κατα το ελάχιστο στη θεραπεία.

Η αυτόματη, χωρίς θεραπεία, επούλωση ενός συριγγίου είναι δυνατή μεν, απίθανη δε. Αυτό γιατί στην περίπτωση χρονιότητας, τα τοιχώματα του σηραγγώδους πόρου επικαλύπτονται από φλεγμονώδη – κοκκιωματώδη ιστό, ο οποίος δεν επιτρέπει την επούλωση.

Η μόνη θεραπεία είναι χειρουργική και εξαιρετικά αποτελεσματική, εφόσον τηρηθούν αυστηρά ορισμένες αρχές:

• Αποτροπή της περιεδρικής σήψης (επέμβασης μόνο εφόσον δεν υπάρχει τοπική ενεργός λοίμωξη)
• Σαφής καθορισμός της ανατομίας της περιοχής και χαρτογράφηση των συριγγώδων πόρων ώστε να αποφευχθεί βλάβη των σφιγκτήρων και επακόλουθη ακράτεια (μπορεί να απαιτείται μαγνητική τομογραφία και προσεκτικός προεγχειρητικός σχεδιασμός)
• Προεγχειρητικός καθορισμός του κινδύνου ακράτειας βάσει ορισμένων παραγόντων (φύλο, ιστορικό τραύματος ή προηγούμενης επέμβασης, είδος συριγγίου κ.α.).

Πως γίνεται η επέμβαση κατάργησης ενός παραεδρικού συριγγίου;

Η ετερογένεια της νόσου δεν επιτρέπει την αντιμετώπιση όλων των ασθενών με την ίδια μέθοδο. Μετά από προσεκτικό προεγχειρητικό σχεδιασμό και ανάλογα με την πορεία του συριγγίου μπορεί να επιλεγεί μία από πολλές εγχειρητικές τεχνικές:

• Συριγγοτομή (καταστροφή του συριγγίου με laser ή ηλεκτροδιαθερμία και συρραφή του τραύματος)
• Ιπποκράτεια μέθοδος ή αλλιώς τεχνική seton (προοδευτική διατομή και καταστροφή του συριγγίου με τη χρήση ειδικού ράμματος)
• Δημιουργία προωθητικού κρημνού (χειρουργική επικάλυψη του έσω στομίου του συριγγίου με τη μετάθεση υγιούς ιστού)
• Καταστροφή του συριγγίου με τη χρήση Laser (μέθοδος FiLaC)
• Έγχυση κόλλας ινικής (σύγκλειση-¨γέμισμα¨ του συριγγίου με ειδική κόλλα)
• Τοποθέτηση ειδικού βύσματος ¨plug¨ (τοποθέτηση ειδικού βιολογικού υλικού κατά μήκος του συριγγίου με σκοπό τη σύγκλειση και τη σταδιακή επούλωση αυτού).

Ποια τα αποτελέσματα και οι επιπλοκές της χειρουργικής θεραπείας των συριγγίων;

Σημαντικότερες επιπλοκές της χειρουργικής θεραπείας των περαεδρικών συριγγίων είναι η υποτροπή και η διάφορης βαρύτητας μετεγχειρητική ακράτεια.

Από την ανάλυση της παγκόσμιας βιβλιογραφίας προκύπτει πως οι ριζικότερες επεμβάσεις εμφανίζουν τα υψηλότερα ποσοστά ίασης αλλά και εξίσου υψηλή πιθανότητα ακράτειας. Αντίθετα, οι πιο συντηρητικές επεμβάσεις έχουν κατώτερα ποσοστά ίασης αλλά και μετεγχειρητικής ακράτειας.

Από την πολύ μεγάλη εμπειρία μας στις παθήσεις της περιοχής, η αυστηρή επιλογή των ασθενών, ο προσεκτικός προεγχειρητικός σχεδιασμός και η άρτια γνώση όλων των διαφορετικών χειρουργικών τεχνικών μας έχουν δώσει εξαιρετικά αποτελέσματα ακόμα και σε ιδιαίτερα πολύπλοκες περιπτώσεις.