Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση – Διαφραγματοκήλη

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

είνα η παλινδρόμηση όξινου γαστρικού περιεχομένου από το στόμαχο προς τον οισοφάγο διαμέσου του ανεπαρκούς κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Πώς δημιουργείται η ΓΟΠ;

Ο κατώτερος οισοφάγος υπό φυσιολογικές συνθήκες ¨χαλαρώνει¨ περιοδικά ώστε να επιτρέπει τη δίοδο τροφών προς το στόμαχο. Όταν αυτές οι φυσιολογικές παροδικές χαλάσεις του οισοφάγου είναι συχνές, διαρκούν περισσότερο από το φυσιολογικό (>10-60 δευτερόλεπτα) και συμβαίνουν σε ηρεμία (ασχέτως δηλαδή με τις καταποτικές κινήσεις) αναπτύσσεται η ΓΟΠ. Προκαλείται από διάφορες παθήσεις του οισοφάγου, όπως οι κινητικές του δυσλειτουργίες, αλλά συνηθέστερα οφείλεται σε παθήσεις του διαφράγματος, όπως οι διαφραγματοκήλες.

Ποιά είναι τα συμπτώματα της ΓΟΠ;

Άλγος επιγαστρίου που επεκτείνεται και αντανακλά στο θώρακα ή ανάμεσα στις ωμοπλάτες. Ο πόνος ακολουθεί τα γεύματα (ιδιαίτερα τα μεγάλα που συνοδεύονται από άφθονη λήψη υγρών) και επιδεινώνεται σε θέση επίκυψης, κατάκλισης ή πλάγια δεξιά, ενώ αντιθέτως ανακουφίζεται σε όρθια θέση και μετά από λήψη αντιόξινων φαρμάκων ή μικρής ποσότητος υγρών.
Αίσθημα οπισθοστερνικού καύσου.
Αναγωγές γαστρικών υγρών ή/και τροφών.
Δυσκαταποσία (δυσχέρεια στην κατάποση) ιδιαίτερα στις ερεθιστικές τροφές.
Μπορεί εξαιτίας της αναγωγής γαστρικού περιεχομένου να συνυπάρχουν συμπτώματα από τη στοματική κοιλότητα, τους πνεύμονες, το λάρυγγα, το φάρυγγα και τα αυτιά.

Γιατί είναι επικίνδυνη πάθηση η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;

Η επαναλαμβανόμενη έκθεση του επιθηλίου του οισοφάγου (δηλαδή του επιφανειακότερου στρώματος του οισοφάγου) στο όξινο γαστρικό περιεχόμενο το οποίο παλινδρομεί προκαλεί την καταστροφή του επιθηλίου με την επακόλουθη δημιουργία μικροαιμορραγιών, μικροεξελκώσεων και κατ’επέκταση την ουλώδη στένωση του οισοφάγου. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση που δε θεραπεύεται και διαρκεί για μακρό χρονικό διάστημα καταλήγει στη μεταπλασία του επιθηλίου του οισοφάγου (ο επονομαζόμενος οισοφάγος του Barrett), μία μόνιμη αλλοίωση η οποία δεν υποστρέφει με καμία φαρμακευτική αγωγή και αποτελεί σαφώς αναγνωρισμένη προκαρκινική κατάσταση.

Πώς ταξινομείται η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;

Με 3 τρόπους, που βασίζονται στην ενδοσκόπηση του ανώτερου γαστρεντερικού, η οποία διενεργείται από γαστρεντερολόγο.

Πώς γίνεται η διάγνωση της ΓΟΠ;

Πρώτο βήμα αποτελεί όπως πάντα η λήψη ιστορικού και η ορθή εκτίμηση της κλινικής εικόνας και της συμπτωματολογίας. Εν συνεχεία μπορεί να απαιτηθούν συγκεκριμένες απεικονιστικές εξετάσεις για την επιβεβαίωση της διάγνωσης (ακτινολογικός έλεγχος, βαριούχο γεύμα, αξονική τομογραφία). Τελικά, η πλέον αξιόπιστη και απολύτως απαραίτητη για τη διάγνωση και την ταξινόμηση της νόσου εξέταση, είναι η οισοφαγο-γαστροσκόπηση από έμπειρο και εξειδικευμένο γαστρεντερολόγο. Εφόσον κριθεί αναγκαίο μπορεί να διενεργηθεί και pHμετρία ή/και μανομετρία 24ώρου (τοποθέτηση φορητού ηλεκτροδίου στον κατώτερο οισοφάγο και καταγραφή της οξύτητας ή/και των πιέσεων που αναπτύσσονται στην περιοχή).

Ποιά είναι η θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης;

Συντηρητική θεραπεία ενδείκνυται στα αρχικά στάδια της νόσου όταν δεν συνυπάρχουν συγκεκριμένοι αιτιολογικοί παράγοντες ανατομικής φύσεως (όπως διαφραγματοκήλες, εκκολπώματα κ.α.) και εφόσον δεν έχουν αναπτυχθεί μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις και επιπλοκές (ουλώδεις στενώσεις, οισοφάγος Barrett, καρκίνος). Η διάρκεια της συντηρητικής αγωγής είναι 8-12 εβδομάδες. Αποσκοπεί στη φαρμακευτική μείωση της γαστρικής έκκρισης και αύξηση του μυϊκού τόνου και των περισταλτικών (προωθητικών) κινήσεων του ανώτερου γαστρεντερικού. Σημαντικό ρόλο παίζει επίσης η απώλεια βάρους (εφόσον χρειάζεται) και η διόρθωση διαιτητικών και άλλων απλών καθημερινών παραγόντων.

Η χειρουργική θεραπεία της παλινδρόμησης

έχει απόλυτη ένδειξη στις ακόλουθες καταστάσεις:
• Εμμένουσα ή υποτροπιάζουσα γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση παρά τη συντηρητική θεραπεία
• Παρουσία επιπλοκών
• Στάδιο ΙΙ με βάση τα ευρήματα της pHμετρίας 24ώρου
• Ανεπάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα τεκμηριωμένη από τη μανομετρία

Ποιά είναι η ενδεδειγμένη επέμβαση και πως πραγματοποιείται;

Υπάρχει μία πληθώρα επεμβάσεων που μπορούν να δώσουν λύση στο πρόβλημα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Οι επεμβάσεις αυτές (οι οποίες συνήθως παίρνουν το όνομά τους από τον εμπνευστή τους: Nissen, Toupet, Door, Collis-Nissen, Hill, Belsey-Mark κ.α.) παρόλες τις τεχνικές διαφορές τους, έχουν ως κοινό παρονομαστή τη δημιουργία ενός αντιπαλινδρομικού μηχανισμού στην περιοχή της συμβολής οισοφάγου και στομάχου. Η επιλογή μίας εξ’αυτών βασίζεται στην υποκείμενη πάθηση, τις πιθανές επιπλοκές από τη χρόνια οισοφαγίτιδα (ουλώδης στένωση και βράχυνση του οισοφάγου) και την παρουσία ή μη παλαιών πολλαπλών επεμβάσεων στην κοιλία.
Σήμερα έχουν επικρατήσει οι επεμβάσεις θολοπτύχωσης (πτύχωση του στομάχου πέριξ του κοιλιακού οισοφάγου κατά 1800, 2700 ή 3600) οι οποίες δίνουν καλά μετεγχειρητικά αποτελέσματα και μπορούν να γίνουν με τις τις τεχνικές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, δηλαδή ρομποτικά ή λαπαροσκοπικά.
Με αυτόν τον τρόπο μειώνεται ο μετεγχειρητικός πόνος και χρόνος νοσηλείας αφού όλη η επέμβαση γίνεται μέσω λιγοστών (3-5) και μικρών (5-12mm) οπών στο κοιλιακό τοίχωμα.
Στη χειρότερη περίπτωση όπου έχουν προκληθεί μη αναστρέψιμες προκαρκινικές βλάβες ή ακόμα και καρκίνος της περιοχής, ενδεδειγμενη επέμβαση αποτελεί η οισοφαγο-γαστρεκτομή (εκτομή του κατώτερου οισοφάγου και του ανώτερου στομάχου).

Ποιό το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα των αντιπαλινδρομικών επεμβάσεων; Υπάρχουν επιπλοκές;

Τα αποτελέσματα εξαρτώνται από την υποκείμενη πάθηση (χειρότερα σε συστηματικές παθήσεις όπως νευροπάθειες, σκληρόδερμα κ.α.), την εμπειρία και την ικανότητα της χειρουργικής ομάδος και την επιλεγμένη χειρουργική τεχνική.
Εφόσον έχει γίνει κατάλληλη επιλογή των ασθενών αλλά και της χειρουργικής τεχνικής τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά. Μετεγχειρητικά πιθανώς να εμφανιστεί παροδικά αδυναμία ερυγών (ρεψίματος) και εμέτων καθώς και αίσθημα γρήγορου κορεσμού (ο ασθενής χορταίνει με την τροφή πιο γρήγορα).
Επιπλοκές σε πολύ χαμηλά ποσοστά είναι πιθανές, όπως και σε κάθε επεμβατική θεραπευτική διαδικασία. Αφορούν τον τραυματισμό του οισοφάγου, του στομάχου ή άλλων γειτονικών οργάνων όπως ο σπλήνας. Τέτοιες επιπλοκές δεν έχουμε συναντήσει κατά την πρακτική της χειρουργικής μας ομάδας.

Διαφραγματοκήλη

είναι η πρόπτωση ενδοκοιλιακού σπλάχνου από την υψηλής πίεσης περιτοναϊκή κοιλότητα προς τη χαμηλής πίεσης θωρακική κοιλότητα. Το ενδοκοιλιακό όργανο που εισέρχεται στο θώρακα είναι συνήθως ο στόμαχος, το έντερο ή ο σπλήνας.

Πώς ταξινομούνται οι διαφραγματοκήλες;

Υπάρχουν διάφορα επιμέρους είδη διαφραγματοκηλών, που δεν παρουσιάζουν όμως αξιοσημείωτες μεταξύ τους διαφορές όσον αφορά τη συμπτωματολογία και την αντιμετώπισή τους. Συνηθέστερες πάντως είναι οι κήλες του οισοφάγειου τρήματος (κατ’επολίσθησιν οισοφαγοκήλη, παραοισοφαγοκήλη και μικτή οισοφαγοκήλη).

Πως δημιουργείται η διαφραγματοκήλη;

Πολλοί παράγοντες μπορούν να οδηγήσουν στη δημιουργία διαφραγματοκήλης. Ορισμένοι από αυτούς είναι η εκφύλιση των ανατομικών στοιχείων της περιοχής λόγω ηλικίας, η παχυσαρκία, η ινώδης βράχυνση του οισοφάγου μετά από χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης λόγω αύξησης βάρους – εγκυμοσύνης – έντονης σωματικής άσκησης.

Ποιά είναι τα συμπτώματα της διαφραγματοκήλης;

Η κλινική εικόνα είναι τυπική της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και της οισοφαγίτιδας:

Άλγος επιγαστρίου με επέκταση στο θώρακα που ακολουθεί τα γεύματα και επιδεινώνεται σε επίκυψη ή κατάκλιση
Αίσθημα οπισθοστερνικού καύσου
Αναγωγές υγρών ή/και τροφών
Δυσκαταποσία
Έντονες ερυγές
Αίσθημα παλμών και οπισθοστερνικού βάρους

Τι μπορεί να προκληθεί από μία διαφραγματοκήλη;

Οι επιπλοκές της διαφραγματοκήλης είναι αυτές της χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης:

Πνευμονία από εισρόφηση
Αναπνευστική δυσχέρεια
Αρρυθμίες
Αιμορραγίες, έλκη, στενώσεις οισοφάγου
Προκαρκινικές αλλοιώσεις οισοφάγου ή ακόμα και ανάπτυξη καρκίνου

Πώς γίνεται η διάγνωση της διαφραγματοκήλης;

Πώς θεραπεύεται η διαφραγματοκήλη;

Αρχικά ακολουθείται συντηρητική αγωγή η οποία περιλαμβάνει:

Απώλεια βάρους
Τήρηση διατροφικών κανόνων όπως η αποφυγή λιπαρών γευμάτων, καρυκευμάτων, σοκολάτας και άλλων ερεθιστικών τροφών
Λήψη μικρών γευμάτων χωρίς την ταυτόχρονη λήψη υγρών
Κατάκλιση το νωρίτερο 2 ώρες μετά από κάθε γεύμα
Αποφυγή άρσης βάρους
Φαρμακευτική αγωγή για τη μείωση της γαστρικής έκκρισης

Εφόσον η συντηρητική αγωγή αποτύχει, ο ασθενής αδυνατεί να συμμορφωθεί, η συμπτωματολογία είναι έντονη και βασανιστική ή έχουν δημιουργηθεί επιπλοκές από το γαστρεντερικό ή το αναπνευστικό σύστημα, τότε έχει ένδειξη η χειρουργική θεραπεία.

Πώς πραγματοποιείται το χειρουργείο για την αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης;

Με τη χειρουργική αντιμετώπιση ανατάσσεται η διαφραγματοκήλη και διορθώνεται με ράμματα ή και με πλέγμα το χάσμα του διαφράγματος. Η επέμβαση σημπληρώνεται πάντα με κάποια αντιπαλινδρομική τεχνική τυλίγοντας τον θόλο του στομάχου γύρω από το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου.

Στη σύγχρονη εποχή έχει επικρατήσει η λαπαροσκοπική και η ρομποτικά υποβοηθούμενη αντιμετώπιση της διαφραγματοκήλης, λόγω των γνωστών πλεονεκτημάτων (ελάχιστα επεμβατική, λιγότερος πόνος, ταχύτερη ανάρρωση, λιγότερες επιπλοκές από το τραύμα, ανώτερο αισθητικό αποτέλεσμα). Γίνεται μέσω 4-5 μικρών τομών (5-12mm) στο δέρμα, χωρίς να γίνει διατομή μυών.

Ποιο το μετεγχειρητικό αποτέλεσμα; Υπάρχουν επιπλοκές;

Εφόσον έχει γίνει κατάλληλη επιλογή των ασθενών αλλά και της χειρουργικής τεχνικής τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά. Μετεγχειρητικά πιθανώς να εμφανιστεί αδυναμία ερυγών (ρεψίματος) και εμέτων καθώς και αίσθημα γρήγορου κορεσμού (ο ασθενής χορταίνει με την τροφή πιο γρήγορα).

Επιπλοκές σε πολύ χαμηλά ποσοστά είναι πιθανές, όπως και σε κάθε επεμβατική θεραπευτική διαδικασία. Αφορούν τον τραυματισμό του οισοφάγου, του στομάχου ή άλλων γειτονικών οργάνων όπως ο σπλήνας. Τέτοιες επιπλοκές δεν έχουμε συναντήσει κατά την πρακτική της χειρουργικής μας ομάδας.

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση – Διαφραγματοκήλη