Χοληφόρα

Η χοληφόρος οδός (αλλιώς χοληφόρο δέντρο ή χοληφόρο σύστημα) αναφέρεται στο ήπαρ, τη χοληδόχο κύστη και τους χοληφόρους πόρους και πώς συνεργάζονται για να παράγουν, να αποθηκεύουν και να εκκρίνουν χολή.

Η χολή αποτελείται από νερό, ηλεκτρολύτες, χολικά οξέα, χοληστερόλη, φωσφολιπίδια και συζευγμένη χολερυθρίνη. Ορισμένα από αυτά τα συστατικά συντίθενται από τα ηπατοκύτταρα ενώ τα υπόλοιπα εξάγονται από το αίμα στο ήπαρ.

Η χολή εκκρίνεται από το ήπαρ σε μικρούς αγωγούς που ενώνονται για να σχηματίσουν τον αριστερό και δεξιό ηπατικό πόρο. Αυτοί συγχωνεύονται για να σχηματίσουν τον κοινό ηπατικό πόρο. Ο κοινός ηπατικός πόρος εξέρχεται από το ήπαρ και ενώνεται με τον κυστικό πόρο από τη χοληδόχο κύστη. Όλα αυτά μαζί σχηματίζουν τον κοινό χοληδόχο πόρο που ενώνεται με τον παγκρεατικό πόρο και περνώντας μέσα από το φύμα του Vater εισέρχονται στο δωδεκαδάκτυλο.

Μεταξύ των γευμάτων, η εκκρινόμενη χολή αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη. , όπου το 80-90% του νερού και των ηλεκτρολυτών μπορεί να απορροφηθεί, αφήνοντας τα χολικά οξέα και τη χοληστερόλη. Κατά τη διάρκεια ενός γεύματος, οι λείοι μύες στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης συσπώνταιι, προκαλώντας τη χολή να εκκρίνεται στο δωδεκαδάκτυλο (μέρος του λεπτού εντέρου) για να απαλλαγεί το σώμα από τα απόβλητα που αποθηκεύονται στη χολή, καθώς και να βοηθήσει στην απορρόφηση των διαιτητικών λιπών και ελαίων με διαλυτοποίηση τους χρησιμοποιώντας χολικά οξέα.

Χολολιθίαση

Χολολιθίαση (πέτρες στη χολή)

ονομάζεται ο σχηματισμός λίθων εντός της χοληδόχου κύστεως. Είναι μία πολύ συχνή πάθηση. Αφορά το 10-15% του πληθυσμού και μπορεί να παραμείνει ασυμπτωματική.
Η χοληδόχος κύστη είναι ένας σάκος σε σχήμα αχλαδιού που βρίσκεται προσκολλημένη στην κάτω επιφάνεια του ήπατος. Επικοινωνεί με το υπόλοιπο σύστημα των χοληφόρων μέσω του κυστικού πόρου. Λειτουργεί ως αποθηκευτικός χώρος της χολής, η οποία σχηματίζεται στο ήπαρ και διοχετεύεται προς το έντερο μετά από τα γεύματα.

ΠΩΣ ΣΧΗΜΑΤΙΖΟΝΤΑΙ ΟΙ ΠΕΤΡΕΣ ΣΤΗ ΧΟΛΗ ;

Οι χολόλιθοι μπορούν να είναι χοληστερινικοί, χολερυθρινικοί ή μικτοί. Οι χολερυθρινικοί χολόλιθοι είναι συχνότεροι στην Ανατολή και η δημιουργία τους οφείλεται σε χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες ή αποικισμό της χοληδόχου κύστεως από συγκεκριμένους μικροοργανισμούς.
Στο Δυτικό κόσμο, η συντριπτική πλειοψηφία των χολολίθων είναι χοληστερινικοί και η δημιουργία τους βασίζεται στην ανισορροπία μεταξύ τριών συστατικών της χολής: Χολικών αλάτων, Χοληστερόλης, Λεκιθίνης.

Προδιαθεσικοί παράγοντες για το σχηματισμο χολολίθων θεωρούνται:

• Παχυσαρκία.
• Υπερθερμιδική, πλούσια σε λίπη δίαιτα.
• Αύξηση της ηλικίας.
• Ορμονικοί παράγοντες (συσχετισμός με το γυναικείο φύλο,την κύηση και τη λήψη αντισυλληπτικών).
• Σακχαρώδης διαβήτης.
• Φλεγμονές του τοιχώματος της χοληδόχου κύστεως.
• Ανατομική έλλειψη του τελικού τμήματος του λεπτού εντέρου (πχ. χειρουργική αφαίρεση του τελικού ειλεού στη νόσο του Crohn).

ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΤΑΙ Η ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ ;

Όχι πάντα και αυτό γιατί είναι τεκμηριωμένο πως η ασυμπτωματική χολολιθίαση μπορεί να παραμείνει σιωπηλή εφ’ όρου ζωής. Υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις οι οποίες είναι:

• Χολόλιθοι μεγέθους κάτω των 3mm ή πάνω από 2cm.
• Συνύπαρξη χολολίθων και πολυπόδων της χοληδόχου κύστεως.
• Πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη.
• Χολολιθίαση η οποία έχει προκαλέσει συμπτώματα έστω και μία φορά.
• Χολοκυστίτιδα.
• Μετά από άλλη μεγάλη επέμβαση στην κοιλία.
• Ασθενείς με αιμολυτική αναιμία.
• Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.
• Νέοι ασθενείς με μεγάλο προσδόκιμο ζωής και άρα αυξημένη πιθανότητα να αναπτύξουν συμπτώματα σε βάθος χρόνου.

Με βάση τα παραπάνω μπορούμε να πούμε ότι η πλειοψηφία των ασθενών εμπίπτει τουλάχιστον σε μία από τις παραπάνω κατηγορίες και άρα ενδείκνυται η χολοκυστεκτομή.

ΜΕ ΠΟΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΕΜΦΑΝΙΖΕΤΑΙ Η ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ ;

Εξαρτάται από το εάν έχει προκαλέσει επιπλοκές ή όχι.
Μία ανεπίπλεκτη χολολιθίαση μπορεί να προκαλέσει μη ειδικά συμπτώματα, όπως διάφορα ασαφή δυσπεπτικά ενοχλήματα (αίσθημα βάρους στην ανώτερη κοιλία, ήπιος πόνος ασαφούς εντόπισης, ναυτία, ανορεξία κ.α.).

Οι πιθανές επιπλοκές της χολολιθίασης και τα συνοδά συμπτώματά τους είναι:

Χολοκυστίτιδα:

Φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως με έντονο πόνο στη δεξιά άνω κοιλία που μπορεί να αντανακλάται στην περιοχή της δεξιάς ωμοπλάτης, πυρετός, ρίγος, γενικευμένη κακουχία, ανορεξία, έμετοι, πιθανώς ίκτερος. Εφόσον η χολοκυστίτιδα δεν αντιμετωπιστεί, μπορεί να προκαλέσει γάγγραινα και ρήξη της χοληδόχου κύστεως με επακόλουθο την περιτονίτιδα. Η χολοκυστίτιδα σύμφωνα με τις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να χειρουργείται άμεσα ή το συντομότερο δυνατόν (εντός 72 ωρών).

Ύδρωπας:

Απόφραξη του κυστικού πόρου και μεγάλη διάταση της χοληδόχου κύστεως, χωρίς όμως την παρουσία μικροβίων και φλεγμονής (τουλάχιστον στα αρχικά στάδια). Απουσιάζουν τα συμπτώματα του πυρετού και του ρίγους, αλλά παραμένουν τα υπόλοιπα.

Εμπύημα:

Απόφραξη του κυστικού πόρου από λίθο, διάταση της χοληδόχου κύστεως σε συνδυασμό με την παρουσία μικροβίων στη χολή. Αποτέλεσμα αυτών είναι η υπερπλήρωση της χοληδόχου κύστεως με πύον. Τα συμπτώματα είναι περίπου αυτά της χολοκυστίτιδος.

Παγκρεατίτιδα:

Σοβαρότατη φλεγμονή του παγκρέατος που οφείλεται στην απόφραξη του παγκρεατικού πόρου. Ξεκινάει με το ¨πέρασμα¨ κάποιου μικρού λίθου από την χοληδόχο κύστη και την ενσφήνωσή του σε κάποιο σημείο μετά την ένωση του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου. Υπάρχουν τα συμπττώματα της χολοκυστίτιδας, σχεδόν πάντα ίκτερος (κίτρινη χροιά ματίων, βλεννογόνων, δέρματος) και επιπλέον τα συμπτώματα της παγκρεατίτιδος.

Απόφραξη του χοληφόρου δέντρου- ίκτερος- χολαγγειίτιδα:

Η χολαγγειίτιδα είναι απειλητική για τη ζωή, και θεωρείται ως επείγουσα ιατρική κατάσταση. Χαρακτηριστικά συμπτώματα περιλαμβάνουν κίτρινο χρωματισμό του δέρματος ή του λευκού των ματιών (ίκτερος), πυρετό, κοιλιακό άλγος, και σε σοβαρές περιπτώσεις, χαμηλή αρτηριακή πίεση και σύγχυση. Στους ηλικιωμένους, η παρουσίαση πιθανώς να είναι άτυπη και μπορεί να καταρρεύσουν άμεσα λόγω σήψης χωρίς πρώτα να παρουσιάσουν χαρακτηριστικά συμπτώματα. Η αρχική θεραπεία είναι με ενδοφλέβια υγρά και αντιβιοτικά, αλλά υπάρχει συχνά ένα υποκείμενο πρόβλημα (όπως χολόλιθοι ή στένωση του χοληδόχου πόρου) για το οποίο μπορεί να χρειαστούν περαιτέρω εξετάσεις και επεμβατικές θεραπείες.

Καρκίνος:

Η αιτιολογική σχέση χολολιθίασης – καρκίνου της χοληδόχου κύστεως είναι τεκμηριωμένη μόνο για λίθους >3cm.

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ;

Με την πιο απλή, ¨αθώα¨, ειδική και ανέξοδη απεικονιστική εξέταση, το υπερηχογράφημα.

ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΑΦΑΙΡΟΥΝΤΑΙ ΜΟΝΟ ΟΙ ¨ΠΕΤΡΕΣ¨ ;

Όχι. Η δημιουργία χολολίθων αποδεικνύει τη λιθογόνο τάση της χολής (την τάση να δημιουργεί λίθους). Η αφαίρεση μόνο των λίθων θα ήταν μία άσκοπη διαδικασία, με την έννοια ότι το ίδιο πρόβλημα θα επανεμφανιζόταν πολύ σύντομα.
Με την επέμβαση αφαιρείται ολόκληρη η χοληδόχος κύστη, μία διαδικασία η οποία έχει εφαρμοσθεί σε εκατομμύρια ασθενών ανά τον κόσμο και αποδεδειγμένα δεν έχει αρνητικές επιπτώσεις στη φυσιολογική λειτουργία του οργανισμού.

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ ;

Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά μέσω λίγων (1-4) μικρών οπών στο κοιλιακό τοίχωμα. Η ανοικτή χολοκυστεκτομή έχει σήμερα σχεδόν καταργηθεί και διενεργείται σε ελάχιστες και εξαιρετικές περιπτώσεις.
Ο ασθενής κινητοποιείται άμεσα μετά την επέμβαση και εξέρχεται της κλινικής την επόμενη ημέρα.

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ;

Όπως και σε κάθε επεμβατική πράξη, η πιθανότητα επιπλοκών είναι υπαρκτή. Τα ποσοστά επιπλοκών κατά τη λαπαροσκοπική ή ρομποτική χολοκυστεκτομή όμως είναι εξαιρετικά χαμηλά σε έμπειρα χέρια. Τα ποσοστά σοβαρών επιπλοκών που μπορούν να οδηγήσουν ακόμη και στο θάνατο κυμαίνονται στο 0,08% παγκοσμίως.
Η εξειδίκευσή μας στο αντικείμενο της χειρουργικής Ήπατος – Χοληφόρων – Παγκρέατος και στην προηγμένη λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική μας έχουν φέρει στην ευτυχή θέση να μη συναντήσουμε τέτοιες επιπλοκές στους ασθενείς μας, αλλά και να βοηθήσουμε στην επιτυχή αποκατάσταση βλαβών από προηγούμενες επεμβάσεις.

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΝΑ ΠΡΟΣΕΧΩ ΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΜΟΥ Ή ΚΑΤΙ ΑΛΛΟ ;

Όχι. Μετά από μία τυπική επέμβαση χολοκυστεκτομής δεν επιβάλλεται καμία απολύτως αλλαγή του τρόπου ζωής.

Παθήσεις χοληφόρων

Το χοληφόρο δένδρο αποτελείται από ένα σύστημα ¨σωληνίσκων¨ που συλλέγουν και μεταφέρουν τη χολή από το ήπαρ προς το 12δάκτυλο.

Οι σημαντικότερες χειρουργικές παθήσεις των χοληφόρων είναι:

ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ (¨ΠΕΤΡΕΣ ΣΤΗ ΧΟΛΗ¨) :

Η συχνότερη πάθηση. Δείτε περισσότερα εδώ.
ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ :

Αρκετά συχνοί. Η αφαίρεση συνιστάται όταν ο πολύποδας έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 1cm ή συνυπάρχει με ¨πέτρες¨ εντός της χοληδόχου κύστεως.
ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ :

Πάθηση, η οποία μπορεί να προκαλέσει απόφραξη της ροής της χολής ή/και παγκρεατίτιδα. Οφείλεται συνήθως στην προώθηση κάποιου λίθου από τη χοληδόχο κύστη προς το χοληδόχο πόρο, ενώ σπανιότερα οφείλεται στην in situ δημιουργία του λίθου. Ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η ενδοσκοπική αφαίρεση του λίθου (ERCP από ειδικό γαστρεντερολόγο). Εάν για τον οποιοδήποτε λόγο η ενδοσκοπική θεραπεία δεν είναι εφικτή, τότε έχει ένδειξη η χειρουργική αποκατάσταση του προβλήματος. Η επέμβαση γίνεται συνήθως ανοικτά, αλλά μπορεί υπό προϋποθέσεις να γίνει και λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.
ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ :

Οι κύστεις του χοληφόρου δένδρου οφείλουν να αποκαθίστανται το συντομότερο δυνατόν, γιατί αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη καρκίνου (με εξαίρεση τη Νόσο του Caroli = πολλαπλές ενδοηπατικές κύστεις).
ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΤΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ :

Φυσική τους εξέλιξη είναι αποδεδειγμένα η εξαλλαγή σε καρκίνο. Αφαιρούνται χειρουργικά.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ :

Είναι μία επιθετική μορφή καρκίνου. Αναλόγως της θέσης ανάπτυξης του χολαγγειοκαρκινώματος, αυτό κατηγοριοποιείται ως: ενδοηπατικό (σε χοληφόρα εντός του ήπατος), περιπυλαίο (στην πύλη του ήπατος, ταξινομείται επιπρόσθετα με βάση την ταξινόμηση κατά Bismuth-Corlette, το πλέον δύσκολο στη διαχείρισή του) ή περιφερικό (συγκαταλλέγεται στους περιλυκηθικούς καρκίνους που περιγράφονται σε άλλο σημείο). Τα χολαγγειοκαρκινώματα είναι εξαιρέσιμα σε ποσοστό 30-50% και η χειρουργική αφαίρεση αποτελεί τη μόνη πιθανότητα ίασης. Το είδος της επέμβασης εξαρτάται πρωτίστως από τη θέση του όγκου, αλλά σε κάθε περίπτωση πρόκειται για μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις που επιφέρουν την πιθανότητα αρκετών και σοβαρών επιπλοκών.
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ :

Εξαιρετικά επιθετική μορφή καρκίνου, που αν αναγνωριστεί νωρίς μπορεί να θεραπευθεί με μία απλή ελάχιστα επεμβατική χολοκυστεκτομή. Εαν το στάδιο του καρκίνου είναι πιο προχωρημένο, απαιτείται επιπλέον και ηπατεκτομή (αφαίρεση μέρους του ήπατος που γειτνιάζει με τη χοληδόχο κύστη). Για την ανάπτυξη του καρκίνου της χοληδόχου κύστεως κατηγορούνται οι πολύποδες μεγαλύτεροι του 1cm.

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΥΤΩΝ ΤΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ;

Η διάγνωση βασίζεται στις σύγχρονες απεικονιστικές (υπέρηχος, αξονική ή μαγνητική τομογραφία) και ενδοσκοπικές (ERCP) τεχνικές.

Η πολυπλοκότητα αυτών των παθήσεων καθ’ όλη τη διαγνωστική και θεραπευτική διαδρομή, απαιτεί ιδιαίτερη εξειδίκευση από το χειρουργό. Η στοχευμένη ειδίκευσή μας στο αντικείμενο, η απόκτηση τίτλου ¨Master¨ στη χειρουργική Ήπατος-Παγκρέατος-Χοληφόρων και η αδιάκοπη παρακολούθηση των νεότερων δεδομένων σε παγκόσμιο επίπεδο μας επιτρέπουν να προτείνουμε εξατομικευμένες και υπεύθυνες λύσεις σε αυτό το ¨δύσβατο¨ πεδίο της χειρουργικής.