Πάγκρεας

Το πάγκρεας είναι ένα όργανο του πεπτικού και του ενδοκρινικού συστήματος. Στον άνθρωπο, βρίσκεται στην κοιλία πίσω από το στομάχι και λειτουργεί ως αδένας. Το πάγκρεας είναι ένας μικτός αδένας, δηλαδή έχει τόσο ενδοκρινική όσο και πεπτική εξωκρινική λειτουργία. Το 99% του παγκρέατος είναι εξωκρινές και το 1% ενδοκρινές. Ως ενδοκρινής αδένας, λειτουργεί κυρίως για τη ρύθμιση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα, εκκρίνοντας τις ορμόνες ινσουλίνη, γλυκαγόνη, σωματοστατίνη και παγκρεατικό πολυπεπτίδιο. Ως μέρος του πεπτικού συστήματος, λειτουργεί ως εξωκρινής αδένας που εκκρίνει παγκρεατικό χυμό στο δωδεκαδάκτυλο μέσω του παγκρεατικού πόρου. Αυτός ο χυμός περιέχει διττανθρακικό, το οποίο εξουδετερώνει το οξύ που εισέρχεται στο δωδεκαδάκτυλο από το στομάχι. και πεπτικά ένζυμα, τα οποία διασπούν υδατάνθρακες, πρωτεΐνες και λίπη στα τρόφιμα που εισέρχονται στο δωδεκαδάκτυλο από το στομάχι.

Η φλεγμονή του παγκρέατος είναι γνωστή ως παγκρεατίτιδα, με κοινές αιτίες, τη χρόνια χρήση αλκοόλ και τη χολόλιθίαση. Λόγω του ρόλου του στη ρύθμιση του σακχάρου στο αίμα, το πάγκρεας είναι επίσης ένα βασικό όργανο στον σακχαρώδη διαβήτη. Η λειτουργία του παγκρέατος στον διαβήτη είναι γνωστή τουλάχιστον από το 1889, με το ρόλο του στην παραγωγή ινσουλίνης να προσδιορίζεται το 1921.

Ο καρκίνος του παγκρέατος μπορεί να προκύψει μετά από χρόνια παγκρεατίτιδα ή για άλλους λόγους και φέρει πολύ κακή πρόγνωση, καθώς συχνά εντοπίζεται μόνο αφού έχει εξαπλωθεί σε άλλες περιοχές του σώματος.

Παθήσεις παγκρέατος

Οξεία παγκρεατίτιδα:

Η παγκρεατίτιδα είναι μία φλεγμονή του οργάνου που με απλά λόγια οφείλεται στην αυτοπεψία του οργάνου (τα παγκρεατικά ένζυμα ενεργοποιούνται όχι στο έντερο αλλά μέσα στο ίδιο το πάγκρεας προκαλώντας την καταστροφή του).
Τα πιθανά αίτια της παγκρεατίτιδας είναι πολλά (ανατομικές ανωμαλίες του παγκρέατος, φάρμακα, υπερλιπιδαιμία, αλκοολισμός κ.α.) αλλά συχνότερα οφείλεται στη χολολιθίαση (πέτρες στη χολή).
Κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος στην ανώτερη κοιλία με αντανάκλαση στη ράχη, ενώ μπορεί να συνυπάρχουν πυρετός, έμετοι, ίκτερος κ.α.
Η διάγνωση γίνεται κλινικά και με αξονική τομογραφία. Η σοβαρότητα της πάθησης κρίνεται με βάση κλινικά και ακτινολογικά κριτήρια. Η συμμετοχή του χειρουργού στη διαγνωστική και θεραπευτική διαδικασία είναι σημαντικότατη.
Η θεραπεία είναι κυρίως συντηρητική και η χειρουργική επέμβαση έχει ένδειξη μόνο σε πολύ σοβαρές μορφές (αιμορραγική – νεκρωτική παγκρεατίτιδα ή μικροβιακή μόλυνση του παγκρέατος).
Η θνητότητα εξαρτάται από τη βαρύτητα της παγκρεατίτιδας. Στις ελαφρύτερες μορφές είναι 0%, αλλά στις βαρείες μορφές παγκρεατίτιδας μπορεί να φτάσει και το 17%.

Χρόνια παγκρεατίτιδα:

Πρόκειται για μία βαθμιαία και μη αναστρέψιμη καταστροφή του παγκρέατος. Αποδίδεται σε διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες με σημαντικότερο όμως το χρόνιο αλκοολισμό.
Κύριο σύμπτωμα είναι ο χρόνιος, υποτροπιάζων, βασανιστικός πόνος.
Χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται όταν υπάρχουν επιπλοκές, ο πόνος δεν ελέγχεται με άλλα μέσα ή υπάρχει υποψία καρκίνου. Ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς και της νόσου, υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές που μπορούν να βοηθήσουν (επεμβάσεις παροχετευτικές ή εκτομής ή συνδυασμός και των δύο).

Τραύμα του παγκρέατος:

Ο τραυματισμός του παγκρέατος είτε οφείλεται σε λανθασμένους χειρουργικούς χειρισμούς είτε αποτελεί μέρος ποικίλων τραυματικών κακώσεων στα πλαίσια σοβαρών ατυχημάτων.
Η διάγνωσή του γίνεται ακτινολογικά (με αξονική τομογραφία), ενδοσκοπικά (ERCP από γαστρεντερολόγο) ή κατά τη διάρκεια ερευνητικής χειρουργικής επέμβασης.
Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων απαιτείται χειρουργική παρέμβαση για τη διάσωση της ζωής του ασθενούς.

Κύστεις και ψευδοκύστεις παγκρέατος:

Η διαφορά των δύο έγκειται στην ύπαρξη επιθηλίου στο εσωτερικό της κύστεως και άρα στη δυνατότητα εκ νέου και συνεχούς παραγωγής υγρού. Οι ψευδοκύστεις (σαφώς συχνότερες) είναι προϊόν της ρήξης του παγκρεατικού πόρου στα πλαίσια παγκρεατίτιδας (75%) ή τραύματος (25%).
Τα συμπτώματα συμπεριλαμβάνουν επίμονο άλγος, ίκτερο, πυρετό, ειλεό, εμέτους κ.α. που παραμένουν 2-3 εβδομάδες μετά το αρχικό συμβάν (παγκρεατίτιδα ή τραύμα).
Οι ψευδοκύστεις που προκαλούν συμπτώματα ή αυξάνουν σε μέγεθος ή παραμένουν μετά το πέρας 6 εβδομάδων έχουν ένδειξη χειρουργικής εσωτερικής παροχέτευσης.

Άλλες σπανιότερες παθήσεις του παγκρέατος:

Χειρουργικού ενδιαφέροντος είναι και πολλές άλλες νοσολογικές οντότητες του παγκρέατος όπως:

• Όγκοι IPMN (Ενδοπορικά Θηλώδη Βλεννώδη Νεοπλάσματα).
• MCN (Βλεννώδη Κυστικά Νεοπλάσματα).
• Ορώδη κυσταδενώματα ή κυσταδενοκαρκινώματα.
• Καρκίνωμα εκ λοβιακών κυττάρων.
• Συμπαγής ψευδοθηλώδης όγκος.
• Λέμφωμα παγκρέατος.
• Παγκρεατικές μεταστάσεις από καρκίνωμα του νεφρού.
• Νευροενδοκρινικοί όγκοι.
• Ινσουλίνωμα.
• Γαστρίνωμα.
• Γλουκαγόνωμα.
• Σωματοστατίνωμα.
• VIP-ωμα.

Αποτελέσματα της χειρουργικής του παγκρέατος:

“Ο Θεός τοποθέτησε το πάγκρεας εκεί, για να μην το βρίσκουν οι χειρουργοί”.
Παλαιό χειρουργικό απόφθεγμα

Αυτή η ρήση ακολούθησε για πολλά χρόνια τους χειρουργούς, μέχρι και την εποχή των πρώτων δασκάλων μας.

Τα δεδομένα όμως έχουν αλλάξει. Είναι τεκμηριωμένο ότι μία επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη μόνη πιθανότητα ίασης των ογκολογικών παθήσεων της περιοχής και η χειρουργική έκανε αλματώδη πρόοδο τα τελευταία χρόνια σε ότι αφορά τη θεραπεία των παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων και του παγκρέατος.

Οι ιδιαιτερότητες και η πολυπλοκότητα αυτών των παθήσεων απαιτούν υψηλή εξειδίκευση τόσο στη διάγνωση όσο και στη θεραπεία. Η μακρόχρονη εξειδίκευση, η απόκτηση τίτλου ¨Master¨ στη χειρουργική Ήπατος-Χοληφόρων-Παγκρέατος και η αφοσίωση μας σε αυτό το αναντίρρητα δύσκολο και γεμάτο προκλήσεις αντικείμενο της χειρουργικής αποτελεί για εμάς πεδίο προσωπικής και επαγγελματικής υπερηφάνειας, πεδίο που συνεχίζει να μας δίνει μεγάλη ικανοποίηση.

Καρκίνος παγκρέατος

Ο όρος περιληκυθικό καρκίνωμα

αναφέρεται στους όγκους γύρω από τη λήκυθο του Vater, ανεξαρτήτως του οργάνου προελεύσεως. Η ομαδοποίηση αυτή οφείλεται τόσο στην κοινή συμπτωματολογία που προκαλούν, όσο και στην ίδια χειρουργική θεραπεία που απαιτούν. Ο καρκίνος μπορεί να εξορμάται από τα παρακάτω γειτονικά όργανα:

Αδενοκαρκίνωμα κεφαλής παγκρέατος:

Πρόκειται για το συχνότερο καρκίνο της περιοχής. Έχει κακή πρόγνωση και τα ποσοστά 5ετούς επιβίωσης πλησιάζουν το 35% εφόσον διαγνωσθεί και χειρουργηθεί άμεσα.
Καρκίνος φύματος του Vater:

Σπανιότερος όγκος με καλύτερη όμως πρόγνωση και περισσότερες πιθανότητες εξαιρεσιμότητας. Αυτό γιατί δίνει συμπτώματα πολύ νωρίτερα και γιατί είναι λιγότερο επιθετικός από τον καρκίνο του παγκρέατος.
Καρκίνος 12δακτύλου:

Σπάνια νόσος που συνήθως διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο. Μόνη πιθανότητα ίασης αποτελεί η χειρουργική εκτομή με ποσοστά 5ετούς επιβίωσης που πλησιάζουν το 50%.
Χολαγγειοκαρκίνωμα περιφερικού χοληδόχου πόρου:

Πρόκειται για κακοήθεια με κακή πρόγνωση και 5ετή επιβίωση μετά από εκτομή της τάξεως του 15%.

Ο ακριβής ιστολογικός τύπος της νόσου είναι συνήθως άγνωστος προεγχειρητικά και κάθε μόρφωμα της περιοχής με κακοήθη χαρακτηριστικά πρέπει να αφαιρείται πλήρως.

Αυτές οι οντότητες, παρ’ όλες τις ομοιότητες, διαφέρουν ως προς την επιβίωση.

Με ποια συμπτώματα εμφανίζεται ο καρκίνος του παγκρέατος;

Τα πιθανά συμπτώματα του περιληκυθικού καρκίνου είναι τα παρακάτω:

Ίκτερος: Η απόφραξη του χοληδόχου πόρου και άρα της φυσιολογικής ροής της χολής, προκαλεί αύξηση και συσσώρευση της χολερυθρίνης. Αυτή δίνει μία χαρακτηριστική κίτρινη χροιά στους βλεννογόνους, το σκληρό χιτώνα του ματιού (το άσπρο του ματιού) και στο δέρμα. Η συσσώρευση συστατικών της χολής είναι νεφροτοξική και στο δέρμα προκαλεί βασανιστικό κνησμό (φαγούρα).
Απώλεια βάρους.
Έμετοι: λόγω απόφραξης του 12δακτύλου.
Πόνος κοιλιακός ή και στην οσφύ.
Νεοεμφανιζόμενος σακχαρώδης διαβήτης σε κατά τ’ άλλα υγιείς ασθενείς κάτω των 50 ετών.

Πως γίνεται η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος;

Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα και στην αξονική τομογραφία με παγκρεατικό πρωτόκολλο.

Η αξονική τομογραφία θεωρείται σήμερα ως η πλέον κατάλληλη και πολύτιμη μελέτη γι’ αυτές τις παθήσεις. Με τη διενέργεια μίας ¨σωστής¨ αξονικής τομογραφίας μπορεί προεγχειρητικά να προβλεφθεί η εξαιρεσιμότητα του καρκίνου του παγκρέατος σε ποσοστό περίπου 85%.

Επιπλέον διαγνωστικές ή/και επεμβατικές διαδικασίες που πιθανώς να χρειαστούν είναι η ERCP (ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειογραφία, που διενεργείται από εξειδικευμένο γαστρεντερολόγο), η MRCP (μαγνητική χολαγγειογραφία) και ο ενδοσκοπικός υπέρηχος.

“Αξίζει” να χειρουργηθεί ένας ασθενής με καρκίνο του παγκρέατος;

Ακόμη και στο πρόσφατο παρελθόν, τα αποτελέσματα της χειρουργικής του παγκρέατος ήταν μάλλον απογοητευτικά. Αυτό οδήγησε τόσο την ιατρική κοινότητα όσο και το ευρύ κοινό στην πεποίθηση πως η χειρουργική θεραπεία του παγκρεατικού καρκίνου είναι μάταιη.

Με τα σημερινά δεδομένα, αυτή η πεποίθηση δε θα μπορούσε να είναι περισσότερο λανθασμένη. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα πλέον είναι πολύ καλά και η περιεγχειρητική θνητότητα έχει περιοριστεί στο 1% περίπου. Εξάλλου, η πλήρης αφαίρεση του όγκου αποτελεί τη μοναδική πιθανότητα ίασης.

Οι παράγοντες που συνέβαλλαν σε αυτή τη θετική εξέλιξη είναι:

Η πρόοδος της τεχνολογίας των απεικονιστικών μεθόδων. Έτσι γίνεται πρώιμη διάγνωση, ακριβής προεγχειρητική σταδιοποίηση και σχεδιασμός της επέμβασης, ενώ αποφεύγονται ριζικές επεμβάσεις όταν δεν αναμένεται κάποιο ουσιαστικό όφελος από αυτές.
Η πρόοδος των αναισθησιολογικών τεχνικών που επιτρέπουν την καλύτερη διεγχειρητική διαχείρισητων ασθενών.
Η εξειδίκευση ορισμένων χειρουργών σε αυτό το είδος των πολύπλοκων, πολύωρων και δυνητικά αιμορραγικών επεμβάσεων.

Πως γίνεται η χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο του παγκρέατος;

Η ριζική επέμβαση που ενδείκνυται σε όγκους της περιοχής είναι συνήθως μία, η μερική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή μαζί με λεμφαδενικό καθαρισμό. Πολύ συχνά αποδίδεται λανθασμένα το όνομα ¨επέμβαση Whipple¨ σε όλες τις επεμβάσεις της περιοχής, για ιστορικούς λόγους, καθώς ο αμερικανός χειρουργός Allen Whipple ήταν ο εμπνευστής της πρώτης χειρουργικής επέμβασης εκτομής της κεφαλής του παγκρέατος.

Κατά την επέμβαση αφαιρείται η κεφαλή του παγκρέατος, το 12δάκτυλο, η χοληδόχος κύστη και το τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου. Η συνέχεια του πεπτικού σωλήνα αποκαθίσταται με την κατασκευή τριών αναστομώσεων, όπως φαίνεται στην εικόνα.

Πρόκειται για μία μεγάλη επέμβαση, η οποία επιφέρει σημαντικές αλλαγές στην ανατομία και τη φυσιολογία του ανθρώπινου σώματος και η οποία ενέχει σημαντικούς κινδύνους διεγχειρητικής αιμορραγίας και μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Ο καρκίνος του σώματος και της ουράς του παγκρέατος είναι πιο σπάνιος και μπορεί να εμφανιστεί με ακόμα πιο άτυπα και “ύπουλα” συμπτώματα και μεγαλύτερη καθυστέρηση στη διάγνωση. Προφανώς, αντιμετωπίζεται διαφορετικά. Η ενδεδειγμένη επέμβαση είναι η περιφερική παγκρεατεκτομή με ή χωρίς διάσωση του σπληνός, επέμβαση η οποία μπορεί να γίνει και με τις τεχνικές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, λαπαροσκοπικά ή ακόμη καλύτερα ρομποτικά.

Δυστυχώς, υπάρχουν περιπτώσεις όπου η καθυστερημένη διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου καθιστά την απόπειρα ριζικής χειρουργικής θεραπείας μία επικίνδυνη και αναίτια διαδικασία για τον ασθενή (πχ: παρουσία μεταστάσεων). Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο χειρουργός οφείλει με σεβασμό στην ανθρώπινη ζωή να προσφέρει παρηγορική θεραπεία, δηλαδή θεραπεία ανακούφισης των συμπτωμάτων και βελτίωσης της ποιότητας ζωής.

Μετά από μακρόχρονη εξειδίκευση στη χειρουργική Ήπατος – Χοληφόρων – Παγκρέατος και την απόκτηση τίτλου ¨Master¨, είμαστε σε θέση να προσφέρουμε χειρουργικές λύσεις υψηλότατου επιπέδου, έχοντας να παρουσιάσουμε εξαιρετικά αποτελέσματα σε αυτό το πολύ απαιτητικό πεδίο της χειρουργικής.